Business

Achmea loopt tonnen mis door nederlaag in zorgfraudezaak

Mathijs Smit • 10 oktober 2016 11:51 @Mathijs__Smit

Beeld ©

In de strijd tegen foute zorgdeclaraties heeft Achmea een gevoelige nederlaag geleden. De zorgverzekeraar verloor belangrijke delen van een hoger beroep, dat was aangespannen door zorgverleners die ten onrechte voor ruim 1,3 miljoen euro zorg declareerden.

Achmea kwam er in 2009 achter dat Medisch Centrum Rhijnauwen (MCR) uit Bunnik op grote schaal laboratoriumonderzoeken had gedeclareerd, waarvoor geen opdracht was gegeven door huisartsen.

De onderzoeken, die voor 90 procent werden aangevraagd door alternatieve zorgverleners, zoals natuurartsen en orthomoleculaire artsen, kwamen niet voor vergoeding in aanmerking. Op de declaraties stond echter aangegeven dat er wél sprake was van verwijzing door een huisarts.

Vette schadeclaim

Na een jaar onderzoek stapte Achmea in 2010 naar de rechter met een vette schadeclaim. Ook deed de zorgverzekeraar aangifte van fraude bij het Openbaar Ministerie. In 2014 oordeelde de Utrechtse rechtbank dat Medisch Centrum Rhijnauwen en de bestuurders aansprakelijk waren voor de schade. Zij moesten van de rechter ruim 1,3 miljoen euro terugbetalen.

Het leek een klinkende overwinning voor Achmea en de Vereniging tegen de Kwakzalverij, die al jaren strijd voert tegen MCR en haar bestuurders. Maar het bedrijf en de bestuurders gingen tegen het vonnis van de rechtbank in hoger beroep.

Fraude niet aangetoond

Dat hoger beroep blijkt Achmea nu voor een belangrijk deel te hebben verloren. Uit een tot dusverre onopgemerkt arrest blijkt dat het Hof vorige maand oordeelde dat Achmea zorgfraude door de bestuurders niet heeft kunnen aantonen. Het Hof acht het goed mogelijk dat de huisartsen-codes werden toegevoegd door een automatiseringsfout in het programma van een extern bedrijf dat de declaraties verzorgde. De bestuurders zijn hiervoor volgens het Hof niet persoonlijk aansprakelijk.

Omdat MCR wel (samen met Achmea) verantwoordelijk was voor de correcte verwerking van declaraties, houdt het Hof het zorgbedrijf zelf wél aansprakelijk voor de schade. Maar ook daar heeft Achmea een veer moeten laten. Het medisch centrum hoeft namelijk niet de volledige schade te vergoeden.

'Achmea had moeten waarschuwen'

Volgens het Hof had Achmea de zorgverlener namelijk gelijk moeten waarschuwen, toen het er in de zomer van 2009 door een tip achter kwam dat de zorgdeclaraties ten onrechte werden uitbetaald. Voor de periode tot zomer 2010, waarin Achmea onderzoek deed, vindt het Hof het onredelijk dat Achmea de schade bij MCR claimt.

Dat betekent dat de periode van 3,5 jaar met één jaar is verkort. Achmea moet opnieuw de schade berekenen. Als elk jaar evenveel onterechte declaraties zijn ingediend, zou Medisch Centrum Rhijnauwen zo’n 900.000 euro moeten terugbetalen, in plaats van 1,3 miljoen.

Achmea niet in cassatie

Achmea bevestigt dat het de rechtszaak voor een belangrijk deel heeft verloren. "De bestuurders zijn niet persoonlijk aansprakelijk, maar we zijn tevreden dat het zorgbedrijf de schade over de grootste periode moet terugbetalen. Ook heeft de rechter het centrum gedwongen de gegevens te leveren, op basis waarvan wij de schade precies kunnen berekenen", aldus woordvoerster Christine Rompa. Achmea gaat daarom niet tegen het arrest in cassatie.

Emar Vogelaar van Medisch Centrum Rhijnauwen overweegt wel in cassatie te gaan, tegen het deel van het vonnis waarin MCR aansprakelijk gehouden wordt voor de schade. "Dat is een interessante gedachte. Wij hebben drie maanden om die stap te nemen."

Strafrechtelijke vervolging

Overigens krijgt de zaak nog een staartje voor Medisch Centrum Rhijnauwen. Het Openbaar Ministerie heeft inmiddels besloten de zorgverlener strafrechtelijk te vervolgen, zeggen Achmea en Vogelaar. "Wij verwachten de definitieve dagvaarding deze week", aldus Vogelaar.

Het Openbaar Ministerie bevestigt de vervolging van het zorgbedrijf en de bestuurder. "Wij verwijten hen oplichting van zorgverzekeraars door het indienen van valse declaraties", aldus een woordvoerster. "Het ten onrechte kosten declareren waarvan is afgesproken dat deze niet door het zorgverzekeringstelsel worden gedragen, vindt het OM ernstig. Misbruik van zorggelden kan het stelsel ondermijnen."

Bron • RTL Nieuws / Mathijs Smit